Funkcje wykonawcze – niepełnosprawność poznawcza oraz metody jej rehabilitacji
Funkcje wykonawcze, bo o tym będzie mowa w poniższym tekście, posiada każdy z nas. Należą do czynności, dzięki którym jesteśmy w stanie „panować” niejako nad naszymi zachowaniami. Jest to rodzaj produktu naszego umysłu, wypracowany przez bardzo złożone procesy poznawcze. Co jednak gdy ulegną uszkodzeniu? Jakie niesie to za sobą konsekwencje? Jak osoba chora oraz jej najbliższe otoczenie może poradzić sobie z tą trudną dla wszystkich sytuacją?
Strukturę w naszym mózgu odpowiedzialnością za te zdolności przypisuje się najczęściej okolicom przedczołowym. Jest to jednak w pewien sposób uproszczenie, ponieważ jak donoszą najnowsze badania, zarówno część czołowa, jej połączenia,
a nawet móżdżek są w stanie odpowiadać za te skomplikowane procesy. Skupmy się jednak głównie na obszarze czołowym, z racji największego nasilenia występujących objawów klinicznych. W literaturze możemy wyróżnić następujące zespoły zaburzeń:
- zespół czołowy przyśrodkowy (zaburzenia napędowo – motywacyjne);
- zespół orbitalny (z zaburzeniami afektywnego aspektu zachowania, społecznego poznania, samoświadomości i wglądu);
- zespół grzbietowo-boczny (deficyt planowania, organizowania, nadzorowania i kontroli złożonego działania celowego).
Ostatni z zespołów jest najczęściej rozpoznawany oraz opisywany jako ogólnie przyjęte dysfunkcje wykonawcze. Paleta zaburzeń towarzyszących jest przeogromna a najczęstszymi przyczynami są: uraz mózgowo – czaszkowy, udar niedokrwienny lub krwotoczny mózgu, guzy mózgu, otępienie (m.in. czołowo – skroniowe lub z ciałkami Lewy`ego) lub choroba Parkinsona czy choroba Alzheimera.
W pierwszej kolejności, mamy tutaj do czynienia z trudnościami w inicjowaniu spontanicznej aktywności. Osoby chore przejawiają patologiczne obniżenie wewnętrznych motywów działania poprzez adynamię w zachowaniach (bierność w samodzielnym rozpoczynaniu działania). Stają się pozbawione woli życia, a im więcej czynności mają do zrealizowania tym bardziej gubią się w ich wykonywaniu. Może to nastręczać wiele problemów, szczególnie w wykonywaniu jakiejkolwiek pracy w której wymaga się realizacji wielu zadań naraz w określonym czasie.
Kolejną grupą trudności są deficyty planowania. Zadania są realizowane nieadekwatnie do zmieniających się warunków otoczenia. Osoby stają się sztywne w swoich zachowaniach, powtarzają (persewerują) ciągłe te same czynności
a dostrzeżenie ich nieadekwatności oraz próba zmiany spełza na niczym. To na tym etapie następuje tworzenie strategii wieloetapowego działania oraz odzyskiwanie potrzebnych informacji z magazynów pamięci (np. z zakresu wiedzy o świecie lub pamięci semantycznej). Działanie przybiera przypadkowe, nieprzewidywalne formy, co tworzy obraz złośliwości a także lekceważenia ogólnie przyjętych norm społecznych. Częstym powikłaniem stają się również tzw. zachowania użytkownika. Jest to silna reakcja osoby chorej na bodziec (najczęściej przedmiot), który wcześniej kojarzył się z daną czynnością np. po zobaczeniu ołówka, pacjent zaczyna pisać cokolwiek bezwolnie, bez wyraźnego celu.
Trzecią, równie pojemną grupą trudności jest utrata kontroli nad własnym działaniem. Przede wszystkim na pierwszy plan wysuwa się tutaj ogólne rozhamowanie w zakresie swoich popędów oraz zachowań. Monitorowanie wiąże aktywność różnych systemów uwagi i wymaga stałego oceniania poprawności działania. Dlatego też, osoby chore staja się impulsywne a przez niemożność do koncentracji uwagi oraz brak wglądu w swoje poczynania nie są zdolne do przewidywania konsekwencji. Dochodzi także do wystąpienia tzw. inercji psychoruchowej, gdzie rozpoczęte już działanie u pacjenta, jest trudniejsze do zahamowania (wygaszenia), nawet gdy w „zasięgu” pojawia się kolejne, ważniejsze. Wielkim problemem dla otoczenia stają się także kontakty w sferze intymnej takich osób. Stają się nad aktywne w zakresie współżycia z innymi, często w sposób ryzykowny oraz a towarzyszy temu częsta zmiana partnera seksualnego. Związki przybierają formę chwilowych, zaspokajających potrzebę czysto fizjologiczną.
Gdy powyższym problemom towarzyszy brak wyraźnych objawów neurologicznych, tacy chorzy są dość szybko wypisywani ze szpitala do domu, bez wskazań do dalszej rehabilitacji. Pacjent oraz rodzina tak naprawdę zostają pozostawieni sami sobie w dalszej walce o zdrowie i sprawność w codziennym życiu. Istnieją jednak oddziaływania oraz formy naszych zachowań aby móc wypracować większa sprawność u osób objętych tymi problemami.
Rehabilitacja neuropsychologiczna jako odpowiedź na problem
Przede wszystkim, tak jak w przypadku osób niepełnosprawnością fizyczną, stosujemy rehabilitację, ale neuropsychologiczną. Jest to proces, forma zazwyczaj długotrwałych oddziaływań skierowanych do osób, u których występują zaburzenia funkcji poznawczych. Takich zdolności, które pozwalają odbierać
i przetwarzać bodźce docierające z otoczenia różnymi kanałami.
Są to:
- zaburzenia pamięci (trudności z zapamiętywaniem nowych informacji,
z pamiętaniem o spotkaniach, o miejscach odkładania przedmiotów,
z pamiętaniem zdarzeń z odległej przeszłości, z przypomnieniem sobie znanych nazwisk lub nazw przedmiotów); - zaburzenia uwagi (trudności z koncentracją podczas rozmowy lub czytania, trudności
z wykonywaniem dwóch czynności jednocześnie, z przełączaniem się
z jednego zadania na kolejne); - zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych (trudności z odnajdywaniem drogi, orientacją w terenie, trudności z widzeniem pomimo prawidłowych wyników badania okulistycznego);
- zaburzenia funkcji wykonawczych (trudności z planowaniem dnia, dostosowywaniem się do zmian, korzystaniem z urządzeń czy sprzętów,
z korzystania z których nie było dotychczas problemów); - zaburzenia językowe (m.in. afazja ruchowa – motoryczna, afazja czuciowa – sensoryczna, afazja globalna, dyzartria).
Powyższe zaburzenia pojawiają się najczęściej w wyniku choroby lub uszkodzenia mózgu, nabytego (wskutek urazu głowy, udaru, niedotlenienia, infekcji) lub są wrodzone.
Celem rehabilitacji neuropsychologicznej pacjentów jest umożliwienie im powrotu do samodzielności poprzez poprawę ich stanu poznawczego oraz emocjonalnego. Rodzaj stosowanych interwencji jest uzależniony od wielkości i lokalizacji uszkodzenia w mózgu oraz związanych z tym objawów. Przykładami terapii zaburzeń funkcji wykonawczych są:
- Specyficzny trening zaburzonych funkcji poznawczych. Specjalista współpracuje
z pacjentem stosując tzw. zadania podwójne (wykonywanie dwóch złożonych czynności na raz), które usprawniają podzielność uwagi oraz zadania selekcjonowania informacji o pierwszorzędnej ważności (inercyjność). - Modyfikację lub dostosowanie środowiska chorego pod kątem jego potrzeb (tu pomocne są: zewnętrzne pomoce, organizatory działania, wskazówki przypominające, w tym urządzenia elektroniczne). Przede wszystkim eliminujemy wszystkie bodźce rozpraszające z zewnątrz poprzez stosowanie prostych komend typu: „zatrzymaj się!” „pomyśl co robisz!” itd. Osoba chora może zapisywać codzienne czynności w specjalnie przygotowanym do tego dzienniku, oznaczając przy tym priorytetowość konkretnych zadań. Uczy się także stosowania praktycznych wskazówek dotyczących wykonywanie najprostszych czynności dnia codziennego poprzez tworzenie list zakupów, przepisów na przygotowanie posiłku. Zdarza się, że pacjenci mają trudność
z zapamiętaniem właściwej kolejności poszczególnych części wykonywanego zadania (tzw. pamięć prospektywna). Pamiętają, co mieli zrobić, gdy ich o to zapytamy, jednak tego nie wykonują. W takiej sytuacji urządzenia elektroniczne mogą pomóc tylko, gdy informują o właściwych zachowaniach. - Trening zdolności kompensacyjnych (psychoedukacja i uczenie strategii radzenia sobie w życiu codziennym, mimo utrwalonych deficytów chorobowych) a także usprawnianie funkcjonowania społecznego, rozumienia motywów postępowania swoich i innych, a także budowania pozytywnych relacji międzyludzkich. Ćwiczenia musi zawierać dokładne instrukcje pokazujące skuteczne sposoby radzenia sobie z problemami. Opieramy je na werbalizacji problemu, „przesiewanie” docierających informacji istotnych od nieistotnych a także skupiamy się na analizie możliwości rozwiązań a także oceniamy końcowy efekt osiągnięcia zamierzonego celu. Pomocna staję się tutaj technika tzw. treningu zarządzania celem GMT (goal management training) z wykorzystaniem specjalnego arkusza samoobserwacji.
Powyższe sposoby terapii osób z dysfunkcjami wykonawczymi są jedynie propozycją oddziaływań. Niepełnosprawność nie oznacza jedynie widocznych „gołym” okiem deficytów. Są to także powyższe trudności, które w swojej specyfice mają znaczący wpływ na jakość życia pacjentów oraz ich opiekunów. Ważnym aspektem jest uświadamianie sobie ich istnienia oraz spojrzenie z większą empatią na takie osoby. Oni także borykają się z odrzuceniem społecznym, które bardzo mocno buduje bariery w skutecznym powrocie do samodzielności, nawet częściowej.
Wsparcie społeczne u osoby niepełnosprawnej
Poza fizycznymi oddziaływaniami, które mają pomóc osobie niepełnosprawnej jak najlepiej funkcjonować, istotnym elementem jest także wsparcie. Bardzo często to właśnie dzięki niemu, które otrzymujemy od innych, jesteśmy w stanie osiągnąć więcej niż wcześniej myśleliśmy.
Można wyróżnić kilka podstawowych rodzajów wsparcia:
- Emocjonalne – polega na przekazywaniu emocji np. uspokajających, wyrażających troskę, pomoc w uwolnieniu się od napięcia, smutku, czy obaw, zaufanie komuś, okazanie pozytywnych emocji i uczuć, okazywanie empatii;
- Informacyjne – uzyskiwanie informacji, które mogą pomóc w poradzeniu sobie z daną sytuacją lub problemem do rozwiązania, np. w jaki sposób prawidłowo wykonać zadania, gdzie szukać informacji, które mogą pomóc. Otrzymywanie informacji zwrotnych od innych na swój temat, ale i uzyskiwanie potwierdzenia różnych informacji u innych, dzielenie się doświadczeniami;
- Instrumentalne – udzielanie instruktażu w kwestii konkretnych sposobów postępowania, kształtowanie skutecznych zachowań zaradczych;
- Rzeczowe – otrzymywanie pomocy w konkretny sposób, w różnych dziedzinach życia np. pożyczenie książki;
- Niektórzy badacze wyodrębniają dodatkowo wsparcie duchowe np. w hospicjum, gdzie pomoc w sytuacji cierpienia duchowego wymaga odnoszenia się do sfery ducha i kontemplacji sensu życia.
Ważnym rodzajem wsparcia informacyjnego dla osoby niepełnosprawnej są porady prawne i medyczne. To dzięki nim mogą zdobyć informacje, które pomagają rozwiązać ich życiowe problemy np. jak wyglądają możliwości leczenia i sposoby rehabilitacji, informacji o uprawnieniach, różnych grupach samopomocy, nauki dalszego życia, żeby być jak najbardziej możliwie samodzielnym. Bardzo często proces leczenia wymaga dużych nakładów środków finansowych, dlatego wsparcie materialne również jest istotne. Zazwyczaj skupia się na dostarczaniu środków materialnych i finansowych, czy różnego rodzaju darowizn np. wyposażenie do mieszkania, odzież, środki czystości), sprzęt, który ułatwia codzienne funkcjonowanie osoby niepełnosprawnej, np. wózek inwalidzki, sprzęt do ćwiczeń.
Wsparcie instrumentalne polega na udzielaniu pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności, głównie w formie świadczenie usług płatnych lub bezpłatnych np. Robienie zakupów, transport na rehabilitację. W przypadku osób z ograniczoną sprawnością występuje wsparcie rozwoju, które ma na celu np. wyrównać szanse związane z nauką.
Wsparcie emocjonalne w stosunku do osób niepełnosprawnych oraz ich rodzin, nie powinno obejmować tylko zrozumienia oraz współczucia, ale polegać na podtrzymywaniu na duchu w chwilach kryzysu emocjonalnego. Dobrze jest przekazywać pozytywne komunikaty werbalne jak i nie werbalne, które podniosą samoocenę i wiarę w siebie. Dzięki takiej postawie wzbudzamy poczucie przynależności i akceptacji, wzmacniamy pozytywne zmiany w zachowaniu i myśleniu osoby, której niesiemy pomoc. Jest jedną z najważniejszych form wsparcia osoby niepełnosprawnej.
Wsparcie i badania
Według różnych badań, wsparcie ma duży wpływ na proces zdrowienia i dochodzenia do siebie po urazach. Żonaci pacjenci, którzy byli odwiedzani często przez żony oraz bliskich, byli wcześniej wypisywani ze szpitala i szybciej dochodzili do zdrowia, w stosunku do pacjentów, którzy byli odwiedzani znacznie rzadziej lub wcale.
Bardzo ważnym czynnikiem jest również jakość wsparcia, którą taka osoba otrzymuje. Jest to istotne, ponieważ im lepsza jakość relacji, tym bardziej przekłada się to na jakość i skuteczność otrzymywanego wsparcia. Często dzieje się tak, że mamy wrażenie, że wiele zrobiliśmy dla drugiej osoby, a później okazuje się, że ona odbierała to zupełnie inaczej. Warto pamiętać, że każdy z nas różnie może odbierać działania wspierające, dlatego zawsze warto zapytać/ zaproponować, co można zrobić dla drugiej osoby, żeby miała poczucie, że otrzymuje wsparcie, jakiego najbardziej potrzebuje. Odpowiednie wparcie i relacja o wysokiej jakości, przekładają się na przestrzeganie zaleceń lekarskich, mniejszą śmiertelność i rzadsze występowanie chorób sercowo-naczyniowych.
Wsparcie dobrane do potrzeb przekłada się również na niższy poziom odczuwanego stresu, co w tym aspekcie jest istotne i dla osoby niepełnosprawnej/chorującej przewlekle, jak i dla osoby, która opiekuje się takim człowiekiem. Wysoki poziom spostrzeganego wsparcia wiąże się również z wysokim poziomem odczuwanego dobrostanu. Jeśli osoba niepełnosprawna pozytywnie odbiera wsparcie społeczne, znacznie lepiej radzi sobie ze stresem. Kiedy pojawia się sytuacja stresowa, a po niej osoba niepełnosprawna otrzymuje wsparcie – ma znacznie lepsze samopoczucie. Nie od dziś wiadomo, że kiedy podchodzimy pozytywnie do życia, łatwiej poradzić sobie z trudnościami, których doświadczamy.
Według badań Kanga, lepiej radzimy sobie w sytuacjach trudnych, kiedy mamy poczucie, że ważne dla nas osoby, naprawdę nas wspierają. Dlatego, w przypadku osób z niepełnosprawnością tak bardzo ważne jest, żeby były szczerze wspierane przez bliskich, ponieważ taka postawa może realnie przyczyniać się do zmian i podnosić w ten sposób jakość życia takiej osoby. Osoby niepełnosprawne mogą spotykać się z problemem stygmatyzacji czy izolacji społecznej. W zależności od funkcjonowania osoby niepełnosprawnej, izolacja społeczna może przyjmować różną formę. W związku z tym, dobrze jest w miarę możliwości angażować osobę niepełnosprawną w działania, dzięki którym funkcjonuje w społeczeństwie. Szukać możliwości podnoszenia jej kwalifikacji zawodowych, integrować z osobami pełnosprawnymi, zachęcać do uczestniczenia w grupach wsparcia, dzięki którym spotka osoby zmagające się z podobnymi trudnościami, ale i angażowania w różne projekty z miasta ( szczególnie w większych miastach można znaleźć naprawdę ciekawe projekt, które wspierają funkcjonowanie osób niepełnosprawnych).
Rola oksytocyny we wsparciu
Oksytocyna jest hormonem produkowanym przez podwzgórze. Odgrywa ważną rolę w różnych procesach zachodzących w ludzkim organizmie m.in. zmniejsza wydzielanie hormonów stresu, wzrasta poczucie zaufania, zmniejsza odczucie lęku, ale i redukuje tętno podczas stresu. W jaki sposób oksytocyna może wpływać na wsparcie?
Oksytocyna dzięki wpływowi na centralny układ nerwowy, może powodować zmniejszenie ciśnienia krwi. W badaniu Holt-Lunstada wykazano, że dzięki dotykowi jesteśmy w stanie zwiększyć poziom oksytocyny w organizmie, a dzięki temu również zmniejszyć tętno (szczególnie u mężczyzn). Według badań Grewena możliwość otrzymania wsparcia od bliskiej osoby wpływa na zwiększenie się poziomu oksytocyny, co pozytywnie przekłada się na układ krążenia. Badania Crockforda dowodzą, że „oksytocynowe” efekty najlepiej utrzymują się, kiedy przytulamy się do osób, z którymi jesteśmy związani. Przez dotykanie, szczególnie rąk, szyi, barków, możemy uwolnić oksytocynę. Jej działanie pomoże ukoić lęk i stres, który nie jest obcy osobie niepełnosprawnej.
Opiekunowie
Osoby niepełnosprawne potrzebują wsparcia, ale równie bardzo potrzebują go osoby, które na co dzień opiekują się tymi osobami. Badania pokazują, że najczęściej osobą niepełnosprawną zajmuje się rodzina. Opiekunowie tych osób, bardzo często muszą liczyć się z obciążeniem ekonomicznym i czasowym, w związku z opieką. Pełnienie takich obowiązków również wpływa na ich stan zdrowia, ogranicza aktywność zawodową, ale i społeczną. W Polsce nie ma za dużego wsparcia dla rodzin, które realizują zadania opiekuńcze. Opiekunowie często rezygnują z zaspokojenia swoich potrzeb, żeby móc nieść pomoc osobie niepełnosprawnej. Osoby, które zajmują się człowiekiem niepełnosprawnym, powinny pamiętać również o sobie i swoich potrzebach, dlatego warto zainteresować się także Opiekunem. Nie jesteśmy w stanie odpowiednio pomagać i wspierać osobę potrzebującą, kiedy zaniedbujemy siebie. Warto zapytać jaka forma pomocy byłaby najbardziej odpowiednia, żeby wesprzeć opiekuna, bo on również tego potrzebuje. Dla niego też jest to stresująca i trudna sytuacja, często przepełniona lękiem o życie ważnego człowieka. Warto uczęszczać do grup wsparcia, ponieważ dzięki nim Opiekun wie, że nie jest sam na świecie z takim problemem, może zobaczyć, jak radzą sobie inni, wymienić się doświadczeniem oraz informacjami. Poznać kogoś, kto na co dzień doświadcza tego samego i uzyskać wsparcie od takiej osoby, co jest niezwykle cenne.
Małą ciekawostką są badania Wheelena. Opiekunowie, którzy mają dobrą relację z osobą, którą się opiekują, nie odczuwają tak bardzo poniesionych kosztów emocjonalnych związanych z opieką, kiedy jakość relacji jest wysoka oraz wtedy, kiedy pojawiają się pozytywne zdarzenia – np. lepszy dzień u osoby chorej, chęci współpracy.
Przedstawione sposoby terapeutyczne są propozycją możliwych oddziaływań na osobę, która boryka się z dysfunkcjami wykonawczymi. Warto pamiętać, że osoby niepełnosprawne potrzebują pomocy fizycznej (np.rehabilitacja), ale również psychicznej. Łącząc obie formy zwiększamy szanse na dojście do zdrowia lub możemy w ten sposób podarować osobie niepełnosprawnej lepszą jakość życia.
Artykuł powstał we współpracy z Neurorehabilitacja – praktyka i nauka.
Literatura:
- Jodzio K. (2006), Neuropoznawcze mechanizmy funkcjonowania pamięci operacyjnej. Kolokwia Psychologiczne, 14, 25–42.
- Jodzio K. Neuropsychologia intencjonalnego działania. Koncepcje funkcji wykonawczych. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2008: 141–303.
- Jodzio K. Od poznania do dezorganizacji działania, czyli dysfunkcje wykonawcze po udarze mózgu.
W: Jodzio K., Szepietowska E.M. (red.). Neuronalne ścieżki poznania i zachowania. Rozważania interdyscyplinarne. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2010: 113–129 - Kang D.H, Coe C.L., Karaszewski J., McCarthy D.O, Relationship of social support to stress responses and immune function in healthy and asthmatic adolescents, Reaserch in nursing and health, 21 (2), 117-128.
- Kondracka-Szała M. (2015), Wsparcie społeczne osób stygmatyzowanych, wirtualne grupy samopomocowe. Wydawnictwo Drifin.
- Kot – Bryćko K., Pietraszkiewicz F. (2012). Psychologia w medycynie. Część 2 – rehabilitacja neuropsychologiczna po udarze mózgu. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 18(4), 344-347.
-
Marszałek L. „Systemy wsparcia społecznego w procesie rehabilitacji osób niepełnosprawnych”. Seminare. Poszukiwania naukowe 26:201-213
- Mazurkiewicz P., Seniów J. (2012). Poudarowe ogniskowe zespoły poznawczo-behawioralne i proste zadania kliniczne do ich wykrywania. Neurologia po Dyplomie, 7 (6), 41-46.
- Pąchalska M. (2007). Neuropsychologia kliniczna Tom 1. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
- Pąchalska M. (2014). Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wydawnictwo UMCS, Lublin.
- Walsh K., Darby D. Neuropsychologia kliniczna Walsha. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2008: 124–181.
